Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola)

Calendário PNI/SUS:

• 12 meses: tríplice viral (SCR) — 1ª dose

• 15 meses: tetraviral (SCR-V = tríplice viral + varicela) — 2ª dose de SCR

• Crianças de 6–11 meses: dose extra ("dose zero") em situações de surto de sarampo

• Adolescentes/adultos até 29 anos: 2 doses de tríplice viral (se não vacinados)

• Adultos 30–59 anos: 1 dose de tríplice viral (se não vacinados)

• Profissionais de saúde: 2 doses independentemente da idade

Viajantes:

• Verificar situação vacinal antes de qualquer viagem internacional

• Crianças de 6–11 meses viajando para áreas com surtos ativos: dose extra antecipada

• Adultos nascidos após 1960 sem comprovação de 2 doses: completar esquema

Grupos especiais:

• Profissionais de saúde: esquema completo de 2 doses é obrigatório

• Contactantes de casos de sarampo: vacinação de bloqueio em até 72 horas do contato

• Puérperas suscetíveis: vacinar na maternidade antes da alta

Contraindicações absolutas (vacina de vírus vivo):

• Gestação (risco teórico de infecção fetal — adiar e orientar anticoncepção por 30 dias após a dose)

• Reação anafilática a dose anterior ou componentes (neomicina, gelatina)

• Imunossupressão grave: HIV com CD4 <200/mm³ (<15% em crianças), quimioterapia ativa, uso de biológicos anti-CD20 (aguardar 6 meses após rituximabe), imunodeficiências primárias graves

• Uso de corticosteroides em doses imunossupressoras (≥2 mg/kg/dia ou ≥20 mg/dia de prednisona por ≥14 dias) — aguardar 1 mês após suspensão

Precauções:

• Trombocitopenia ou púrpura trombocitopênica prévia após dose de SCR: avaliar risco-benefício (risco de recorrência vs. risco das doenças)

• Administração recente de hemoderivados/imunoglobulinas: adiar conforme o produto (3–11 meses dependendo do tipo e dose)

NÃO são contraindicações:

• Alergia a ovo (a vacina é produzida em fibroblastos de embrião de galinha, não em ovo; o conteúdo residual de ovalbumina é ínfimo — vacinar normalmente)

• HIV assintomático com CD4 ≥200/mm³ (vacinar no CRIE)

• Contato domiciliar com imunossuprimido (os vírus vacinais SCR NÃO são transmissíveis)

• Amamentação (vacinar a mãe normalmente)

Reações comuns (sarampo — 5–15%): Febre (≥39°C em 5–15% dos vacinados, 7–12 dias após). Exantema morbiliforme transitório (5%). Cefaleia. Irritabilidade.

Reações comuns (caxumba — 1–5%): Parotidite leve (tumefação parotídea transitória, 10–14 dias após). Febre.

Reações comuns (rubéola — 5–25%): Artralgia e artrite transitória (até 25% em mulheres adultas, rara em crianças). Linfadenopatia. Exantema rubeoliforme.

Reações incomuns a raras:

• Convulsão febril (1:3.000 doses, geralmente benigna)

• Trombocitopenia transitória (1:25.000 doses, geralmente autolimitada em 1–2 semanas)

• Meningite asséptica: associada à cepa Urabe Am9 da caxumba (1:10.000) — esta cepa NÃO é utilizada nas vacinas disponíveis no Brasil atualmente

• Encefalite: extremamente rara (1:1.000.000), causalidade controversa

Perfil de segurança: A tríplice viral é uma vacina extremamente segura. A alegação fraudulenta de associação com autismo (Wakefield, 1998) foi completamente refutada por dezenas de estudos de coorte envolvendo milhões de crianças. O artigo original foi retratado pelo The Lancet e Wakefield perdeu a licença médica.

Esquema PNI/SUS:

• 12 meses: tríplice viral (SCR) 0,5 mL SC — 1ª dose

• 15 meses: tetraviral (SCR-V) 0,5 mL SC — 2ª dose de SCR + varicela

• Adolescentes/adultos: 1–2 doses SC (conforme faixa etária)

Via de administração:

• Subcutânea (SC): braço (região do deltoide)

Reconstituição:

• Vacina liofilizada: reconstituir com diluente próprio

• Após reconstituição: utilizar em até 8 horas (manter +2°C a +8°C)

• Proteger da luz

Conservação:

• +2°C a +8°C (rede de frio)

• NÃO congelar o diluente (a vacina liofilizada pode ser congelada)

• Extremamente termossensível — descartar se exposta a >8°C por período prolongado

Produção nacional:

• Bio-Manguinhos/Fiocruz: produção da tríplice viral para o PNI

• Transferência de tecnologia do Serum Institute of India

• Pré-qualificada pela OMS

Eficácia contra sarampo:

• 1 dose (12 meses): 93–95% de eficácia

• 2 doses: 97–99% de eficácia

• Soroconversão: 95–98% após 1ª dose; >99% após 2ª dose

• A 2ª dose visa converter os 2–5% que não responderam à 1ª dose (NÃO é reforço)

Eficácia contra caxumba:

• 1 dose: 78–86% (variável conforme a cepa vacinal)

• 2 doses: 88–95%

• A eficácia contra caxumba é inferior à do componente sarampo

Eficácia contra rubéola:

• 1 dose: 95–100%

• Soroconversão: ≥95% após dose única

• Proteção duradoura (provavelmente vitalícia)

Duração da proteção: Sarampo: proteção vitalícia na grande maioria dos vacinados com 2 doses. Caxumba: proteção pode diminuir após 10–15 anos (motivo de surtos em universidades em vacinados). Rubéola: proteção vitalícia.

Impacto no Brasil: A vacinação com SCR no PNI resultou na eliminação da transmissão endêmica de sarampo (certificação em 2016, perdida em 2019), rubéola e síndrome da rubéola congênita (eliminação sustentada). A campanha de rubéola de 2008 (67 milhões de adultos) foi decisiva para a eliminação da SRC.

Outras vacinas de vírus vivos: Se não administradas no mesmo dia, respeitar intervalo mínimo de 4 semanas (28 dias) entre SCR e outras vacinas vivas injetáveis (febre amarela, varicela, herpes-zóster viva). Administração simultânea é permitida.

Vacina contra varicela: Pode ser coadministrada como tetraviral (SCR-V) ou em sítios separados. A tetraviral está disponível no PNI para a 2ª dose aos 15 meses.

Hemoderivados e imunoglobulinas: Imunoglobulinas contêm anticorpos que podem neutralizar os vírus vacinais. Intervalos recomendados: IG padrão (0,02–0,06 mL/kg) — 3 meses; IG anti-hepatite B — 3 meses; sangue total — 6 meses; IG anti-varicela (VZIG) — 5 meses; IG anti-sarampo (0,5 mL/kg) — 6 meses; IG IV — 8–11 meses.

PPD (prova tuberculínica): A SCR pode suprimir temporariamente a reatividade ao PPD (falso-negativo). Se necessário realizar PPD, fazê-lo no mesmo dia da vacinação OU aguardar 4 semanas após a dose de SCR.

Pregnancy: CONTRAINDICATED — live vaccine.

MMR vaccine is a live attenuated vaccine and is contraindicated during pregnancy.

• Women should avoid conception for 4 weeks after MMR vaccination.

• Inadvertent vaccination during pregnancy is NOT an indication for termination — no cases of congenital rubella syndrome have been reported following inadvertent vaccination of pregnant women (CDC, WHO).

• Pre-conception: check rubella immunity (anti-rubella IgG) and vaccinate non-immune women before pregnancy.

• Post-partum: vaccinate rubella-seronegative women before hospital discharge.

Breastfeeding: Safe.

MMR vaccine is safe during breastfeeding. Rubella vaccine virus may be excreted in breast milk and transmitted to the infant, but this does not cause disease and is not a reason to defer vaccination. CDC and WHO recommend post-partum MMR for susceptible breastfeeding mothers.

Pediatric use:

• Routine schedule: Dose 1 at 12–15 months, Dose 2 at 4–6 years.

• Minimum age: 6 months (for international travel to measles-endemic areas — counts as dose 0; repeat standard 2-dose series from 12 months).

• HIV-positive children with CD4 ≥15% should receive MMR (recommendation from WHO and ACIP).

• Available as MMR (M-M-R II, Priorix) or MMRV (ProQuad — includes varicella; approved from 12 months to 12 years).

• MMRV at dose 1: slightly increased risk of febrile seizures (1 extra per 2,300–2,600 doses) compared to separate MMR + V.

Geriatric use:

• Adults born before 1957 are generally considered immune to measles and mumps (through natural infection).

• However, serological testing may be warranted for healthcare workers or travelers regardless of birth year.

• No upper age limit for MMR vaccination in susceptible adults.

• Immune response is adequate in healthy elderly adults. Live vaccine caution applies to severely immunocompromised elderly.

Gestantes inadvertidamente vacinadas: A vacinação inadvertida durante a gestação NÃO é indicação de interrupção da gravidez. Estudos de seguimento não demonstraram risco aumentado de malformações congênitas. Vigilância pré-natal de rotina é suficiente.

Mulheres em idade fértil: Recomendar anticoncepção efetiva por 30 dias após a vacinação. Realizar teste de gravidez antes da vacinação apenas se houver suspeita.

Surto de sarampo — vacinação de bloqueio: A vacina SCR é eficaz como profilaxia pós-exposição ao sarampo quando administrada dentro de 72 horas do contato. Para imunossuprimidos expostos, utilizar imunoglobulina humana (IG 0,5 mL/kg, máximo 15 mL) em até 6 dias.

Dose zero (6–11 meses): Em situações de surto ou viagem internacional, lactentes de 6–11 meses podem receber uma dose antecipada de SCR. Esta dose NÃO conta para o esquema rotineiro — a criança deverá receber as 2 doses regulares (12 e 15 meses).

Cobertura vacinal no Brasil: A queda da cobertura vacinal de SCR nos últimos anos (de >95% para ~80% em algumas regiões) é uma preocupação de saúde pública. A reemergência do sarampo em 2018–2019 demonstrou a importância de manter coberturas elevadas.