結核

典型的な疾患経過:

1. 初感染: M. tuberculosis菌の吸入→肺における初期変化群。大多数（90%）は感染を封じ込め→潜在性結核感染症（LTBI）となる。無症状、TST/IGRA陽性。
2. 潜在性結核（数ヶ月〜数十年）: 無症状、非感染性。結核菌は肉芽腫内に休眠状態で生存する。
3. 再活性化/活動性結核: 数週間〜数ヶ月にわたって緩徐に発症：
   • 慢性湿性咳嗽（2〜3週間以上）、喀血（10〜20%）。
   • 全身症状：盗汗、発熱、体重減少、倦怠感。
   • 胸部X線で上葉空洞性病変（典型的所見）。
4. 進行性の病態（無治療の場合）: 空洞化、両側性病変、気管支内播種。悪液質（「消耗病」）。免疫抑制状態では粟粒結核播種または肺外結核（リンパ節、胸膜、骨、髄膜、泌尿生殖器）。

感染力: 喀痰塗抹陽性患者が最も感染力が強い。有効な治療開始後2週間以内に感染力は劇的に低下する。

• 結核高蔓延国（インド・東南アジア・サブサハラアフリカ）への長期滞在（3か月以上）の場合、渡航前後のIGRA検査を推奨

• 渡航前IGRA陰性→帰国後8〜10週間でIGRA再検査（コンバージョンの確認）

• 帰国後に2〜3週間以上持続する咳嗽＋微熱＋体重減少があれば、渡航歴を医師に伝えて結核の精査を

• 多剤耐性結核のリスクが高い地域（旧ソ連諸国・インド）への渡航者は特に注意

日本は先進国の中では結核の中蔓延国。2023年の新規登録患者数は約10,000〜12,000例（罹患率 人口10万対7〜8）。高齢者（80歳以上で罹患率が最も高い）、外国出生者（約15%）、ホームレス、HIV合併者に多い。都市部（大阪市・東京23区）に集中。

世界的にはWHO推計で2023年に約1,080万人が新規発症、約125万人が死亡。MDR-TB年間約50万例。インド・インドネシア・中国・フィリピン・パキスタン・ナイジェリア・バングラデシュ・コンゴ民主共和国が高負担国。HIV合併結核はサブサハラアフリカで特に多い。

潜在性結核: 免疫正常者における生涯の再活性化リスクは5〜10%。isoniazid（9ヶ月）またはrifampin（4ヶ月）による治療で再活性化リスクを60〜90%低減できる。

薬剤感受性肺結核:

• 標準6ヶ月治療（2HRZE/4HR）：治癒率95%以上。

• 無治療：約50%が5年以内に死亡、約25%が自然治癒、約25%が慢性病態となる。

薬剤耐性結核:

• MDR-TB（isoniazid＋rifampin耐性）：治療期間9〜20ヶ月、治癒率50〜75%。

• XDR-TB：新規薬剤（bedaquiline、pretomanid、linezolid）を用いて治癒率30〜50%。

肺外結核: 予後は病変部位による。結核性髄膜炎は致死率20〜30%で、有意な神経学的障害を伴う。