Gruźlica

Typowy przebieg choroby:

1. Zakażenie pierwotne: Inhalacja prątków M. tuberculosis → kompleks pierwotny w płucach. Większość osób (90%) opanowuje zakażenie → utajone zakażenie gruźlicze (LTBI). Bezobjawowe, TST/IGRA dodatnie.
2. Gruźlica utajona (miesiące do dekad): Brak objawów, niezakaźna. Prątki przeżywają uśpione w ziarninakach.
3. Reaktywacja / gruźlica czynna: Podstępny początek w ciągu tygodni do miesięcy:
   • Przewlekły kaszel produktywny (>2–3 tygodnie), krwioplucie (10–20%).
   • Objawy ogólne: nocne poty, gorączka, utrata masy ciała, zmęczenie.
   • Jamiste zmiany w szczytach płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (klasyczny obraz).
4. Choroba postępująca (nieleczona): Powstawanie jam, choroba obustronna, rozsiew odoskrzelowy. Wyniszczenie. Rozsiew prosówkowy lub gruźlica pozapłucna (węzły chłonne, opłucna, kości, opony mózgowo-rdzeniowe, układ moczowo-płciowy) u osób z immunosupresją.

Zakaźność: Pacjenci z dodatnim rozmazem plwociny są najbardziej zakaźni. Zakaźność dramatycznie spada w ciągu 2 tygodni skutecznego leczenia.

Diagnostyka zależy od postaci klinicznej:

Gruźlica aktywna (płucna):

• Badanie plwociny: – Rozmaz AFB (barwienie Ziehl-Neelsen): szybkie, ale niska czułość (50–80%) – Posiew na podłożu płynnym (MGIT/Bactec): złoty standard

• wynik w 1–3 tygodnie – GeneXpert MTB/RIF (Xpert Ultra): wynik w 2 h

• wykrywa M. tuberculosis + oporność na rifampicynę

• czułość 89% (Ultra: 95% u AFB-ujemnych)

• RTG klatki piersiowej: Nacieki w szczytach z jamami

• limfadenopatia wnękowa

• wysięk opłucnowy

• CT klatki piersiowej: Czulsza niż RTG

• przydatna w przypadkach wątpliwych

Gruźlica utajona (LTBI):

• TST (próba tuberkulinowa Mantoux): Odczyt po 48–72 h

• ≥10 mm u osób z czynnikami ryzyka

• ≥5 mm u HIV+/immunosupresji

• IGRA (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT): Bardziej swoiste niż TST

• brak wpływu szczepienia BCG na wynik

• preferowane u osób szczepionych BCG

Badanie lekowrażliwości: Kluczowe ze względu na rosnącą lekooporność (MDR-TB, XDR-TB).

Ryzyko dla podróżnych:

• Regiony wysokiego ryzyka: Azja Południowa i Południowo-Wschodnia, Afryka Subsaharyjska, kraje byłego ZSRR

• Ryzyko wzrasta przy dłuższych pobytach (>3 miesiące), pracy z ludnością lokalną, odwiedzaniu placówek medycznych lub więzień

• Przed podróżą: Rozważ test IGRA/TST wyjściowy (baseline) przed wyjazdem, powtórzenie 8–12 tygodni po powrocie

• Szczepienie BCG: rozważyć u dzieci podróżujących długoterminowo do krajów o wysokiej endemiczności, jeśli wcześniej nieszczepione

• Podróżni z HIV mają KRYTYCZNIE podwyższone ryzyko — konsultacja z lekarzem przed wyjazdem

• Kaszel >3 tygodnie po powrocie z regionu endemicznego = badanie plwociny i RTG klatki piersiowej

WHO Global TB Report 2024: ~10,8 mln nowych przypadków i ~1,25 mln zgonów rocznie (plus 167 000 wśród osób z HIV). Gruźlica jest drugą najczęstszą zakaźną przyczyną zgonów na świecie (po COVID-19 w latach pandemicznych).

• Najwyższe obciążenie: Indie (27%), Indonezja (10%), Chiny (7%), Filipiny (7%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesz (4%)

• 30 krajów o wysokim obciążeniu: 87% przypadków globalnie

• MDR-TB: ~410 000 nowych przypadków MDR/RR-TB rocznie; najwyższa w byłym ZSRR (Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia)

• TB/HIV: ~6,2% przypadków TB jest HIV-pozytywnych; w Afryce Subsaharyjskiej do 50%

• Europa: ~250 000 przypadków/rok (Rumunia, Ukraina, Rosja — najwyższe)

Gruźlica utajona: 5–10% ryzyko reaktywacji w ciągu życia u osób immunokompetentnych. Leczenie isoniazid (9 miesięcy) lub rifampin (4 miesiące) zmniejsza ryzyko reaktywacji o 60–90%.

Gruźlica płucna wrażliwa na leki:

• Przy standardowym leczeniu 6-miesięcznym (2HRZE/4HR): wskaźnik wyleczeń >95%.

• Bez leczenia: ~50% umiera w ciągu 5 lat, ~25% spontanicznie wyzdrowieje, ~25% pozostaje przewlekle chorych.

Gruźlica lekooporna:

• MDR-TB (oporna na isoniazid + rifampin): czas leczenia 9–20 miesięcy, wskaźnik wyleczeń 50–75%.

• XDR-TB: wskaźnik wyleczeń 30–50% z nowszymi lekami (bedaquiline, pretomanid, linezolid).

Gruźlica pozapłucna: Rokowanie zależy od lokalizacji. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma 20–30% śmiertelność i znaczną zachorowalność neurologiczną.